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湖南省长沙市人民政府办公厅


长沙市人民政府办公厅关于印发《长沙市基本医疗保险监督管理试行办法》的通知

长政办发〔2012〕8号



各区、县（市）人民政府，市直机关各单位：

《长沙市基本医疗保险监督管理试行办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。




二○一二年三月十九日


长沙市基本医疗保险监督管理试行办法



第一条 为保障基本医疗保险基金的安全，维护基本医疗保险参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金行政监督办法》等法律法规、规章，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市基本医疗保险参保单位、参保人员，以及医疗保险经办机构、定点医疗机构、协议零售药店及其工作人员。

第三条 市、区县（市）人力资源社会保障行政部门按照各自分工负责所辖区域的基本医疗保险监督管理工作；

卫生部门负责定点医疗机构的医疗质量、安全、服务和评价管理等工作，依法查处违反医疗机构管理、处方管理、执业医师法等法律法规的行为和责任人；

物价部门负责定点医疗机构和协议零售药店的药品、诊疗项目、医用材料价格执行情况的监督检查工作，依法查处违反物价规定的行为；

食品药品监督部门负责监督定点医疗机构和协议零售药店的药品、医疗器械质量，受理有关药品、医疗器械的举报和投诉，依法查处违反药品、医疗器械监督管理法律法规的行为和责任人；

监察部门视情节对全市医疗保险经办机构和市属参保单位、医疗机构及其工作人员执行医疗保险政策的情况进行纪律监督，配合公安部门查处涉嫌骗取、套取医疗保险基金的案件；

审计部门依法对医疗保险基金进行审计监督；

财政部门负责医疗保险基金运行的监督管理，审核医疗保险基金预决算，严格执行预算；

公安部门负责依法查处医疗保险基金诈骗案件。

第四条 市、区县（市）医疗保险经办机构按照各自分工具体负责本辖区内基本医疗保险的日常管理服务工作。

第五条 人力资源社会保障行政部门应当按照国家、省和本市有关规定，遵循区域布局合理、医疗质量择优的原则确定医疗保险定点医疗机构。定点医疗机构法人代表、机构性质、执业地址、核定床位数等发生变更，应当根据本市有关规定，向人力资源社会保障行政部门重新申办基本医疗保险定点资格审批手续。

人力资源社会保障行政部门对取得定点资格的医疗机构实行定点医疗机构分级管理，每年对定点医疗机构落实医疗保险政策法规及医疗服务协议履行情况进行等级评价，评价结果纳入定点医疗机构等级评定内容，定期向社会公布定点医疗机构分级管理的有关信息。

第六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构、协议零售药店应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订医疗保险服务协议，建立医疗费用结算关系。定点医疗机构和协议零售药店应当履行与医疗保险经办机构协议约定的条款。医疗保险经办机构每年对定点医疗机构和协议零售药店履行医疗保险服务协议情况进行考核，对考核不合格的，解除与其签订的医疗保险服务协议。

第七条 人力资源社会保障行政部门设立举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督途径。对查处违反医保法规政策的重大案件提供主要线索和证据的举报人，按有关规定给予现金奖励，并为举报人保密。

第八条 成立专家和社会各界代表等组成的医疗保险监督委员会，定期对医疗保险经办机构履行职责情况，以及定点医疗机构和协议零售药店的医疗服务行为和医疗服务质量进行考核，考核结果向社会公布。

第九条 医疗保险经办机构应当按照本市医疗保险经办管理的有关规定履行医疗保险服务协议，公开经办程序，审核支付医疗费用，全面履行经办职责。医疗保险经办机构及其工作人员不得有下列行为：

（一）未履行医疗保险法定职责；

（二）违反医疗保险服务协议；

（三）违反社会保险法律、法规的其他行为。

第十条 用人单位应当自行申报、按时足额缴纳基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。参保单位不得故意瞒报、虚报缴费工资基数和参保人数。

第十一条 参保人员可自由选择定点医疗机构就诊并按规定享受医疗保险待遇。参保人员到定点医疗机构（含特殊病种门诊定点药店）就医、购药时，应当出示本人的基本医疗保险证件。

参保人员不得有下列行为：

（一）将本人的《基本医疗保险手册》借与他人使用；

（二）伪造或者冒用他人的《基本医疗保险手册》就诊，骗取基本医疗保险待遇；

（三）通过伪造、涂改、毁损病历、处方、疾病诊断证明、医疗费票据等手段，骗取与本人疾病不符、与基本医疗保险制度规定不符的医疗待遇；

（四）变卖基本医疗保险药品目录内药品、医疗器械、医用材料和服务项目，套取基本医疗保险金；

（五）其他违反基本医疗保险管理规定骗取基本医疗保险金的行为。

第十二条 定点医疗机构（含特殊病种门诊定点药店）按照医疗服务协议为基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任。定点医疗机构在接诊时，应当校验参保人员的基本医疗保险证件，根据病情需要进行检查、确定治疗方案，按照处方管理规定开具处方，并将诊治情况如实记载于病历。

定点医疗机构（含特殊病种门诊定点药店）应当建立符合基本医疗保险制度运行要求的信息管理系统，并按照规定与基本医疗保险信息系统连接，及时、准确、完整地上传相关信息。

定点医疗机构（含特殊病种门诊定点药店）及其工作人员不得有下列行为：

（一）将非参保人员的医疗等费用列入医疗保险基金支付范围；

（二）不经参保患者或其家属同意，使用非医疗保险支付的药品、检查和治疗项目；

（三）过度检查、过度治疗，将不必要的检查和特殊项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查；

（四）分解收费、重复收费、超标准收费或者违规自定标准收费；

（五）私自减免参保人员医疗费用自负部分；

（六）没有严格审核意外伤害参保病人受伤情况，导致不符合有关规定的医疗费用纳入医疗保险基金支付范围；

（七）将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限；

（八）将门诊病人违规挂床住院，或与参保人员串通，伪造医疗文书进行虚假住院，骗取医疗保险基金；

（九）将不符合医疗保险规定的医疗费用通过更换列入医疗保险基金支付范围；

（十）将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、变造相关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗，骗取医疗保险金；

（十一）擅自改动医疗保险软件或将非定点医疗机构、协议零售药店接入基本医疗保险信息系统联网结算；

（十二）采取其他不正当手段套取、骗取医疗保险基金支出或违规为他人提供便利，造成医疗保险基金损失的行为。

第十三条 协议零售药店依照医疗服务协议为基本医疗保险参保人员提供处方外配服务。

协议零售药店及其工作人员不得有下列行为：

（一）采用串换药品、以药易物等手段，直接或变相销售营养保健品、化妆品、生活用品、医疗器械；

（二）采用划卡后退付现金等手段套取医疗保险金，或为非定点医疗机构、协议零售药店提供医疗保险卡刷卡业务；

（三）其他造成医疗保险基金损失的行为。

第十四条 基本医疗保险监督管理方式包括现场监管和非现场监管。现场监管分为定期监管、不定期监管和举报案件查处；非现场监管分为日常监管和专项监管。在非现场监管过程中发现被监督单位存在严重违法违规问题的，应实施现场监管。

第十五条 人力资源社会保障行政部门开展监督管理活动时，可以采取以下措施：

（一）以询问、录音、录像、照像或者复制方式收集有关情况和资料，在证据可能灭失的情况下，经法定程序可以先行登记保存；

（二）要求定点医疗机构、协议零售药店和个人提供与监督检查有关的文件资料，并作出解释和说明；

（三）委托有关专家对医疗保险事项进行核实、提供咨询意见；

（四）委托中介机构对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险基金使用情况进行审计或者核查。

医疗保险经办机构、参保单位、定点医疗机构、协议零售药店、参保人员以及其他相关个人，应当按照人力资源社会保障行政部门的要求，提供与监督检查有关的文件材料、数据及其他资料。

人力资源社会保障行政部门进行监督检查活动时，监督检查人员不得少于两人，并应主动出示证件。

第十六条 人力资源社会保障行政部门在调查终结后，应当对违法违规行为的事实、性质、情节以及社会危害程度进行合议并依法作出处理；违法违规行为不属于本机构管辖的，书面通知并移送有管辖权的机构处理；违法行为构成犯罪需要追究刑事责任的，移送司法机关。

第十七条 医疗保险经办机构及其工作人员违反本办法第九条规定的，由人力资源社会保障行政部门责令改正；对医疗保险基金造成损失的，依法承担赔偿责任；对有违法违规行为的相关人员，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第十八条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险征缴机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由人力资源社会保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第十九条 参保人员违反本办法第十一条第二款规定的，由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的基本医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第二十条 定点医疗机构（含特殊病种门诊定点药店）违反本办法第十二条第三款的，视情节给予以下处理：

（一）医疗保险经办机构按照医疗服务协议约定条款和考核细则拒付违规医疗费用，中止或解除服务协议。

（二）由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，并向社会公布，情节严重的取消其定点资格。

（三）严重违规的定点医疗机构，属于公立医院的，由监察部门或上级主管部门依法给予处分；属于民营机构的，其违规情况记入机构和法定代表人的信用记录。

第二十一条 协议零售药店违反本办法第十三条第二款规定的，医疗保险经办机构按医疗服务协议拒付违规医疗费用，中止或解除医疗服务协议；由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，并向社会公布。

第二十二条 定点医疗机构以及协议零售药店工作人员参与骗保的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人，依法给予处分；有执业资格的，由其主管部门依法吊销执业资格。

第二十三条 定点医疗机构和医疗保险经办机构在履行医保服务协议过程中发生争议的，可以向人力资源社会保障行政部门申请调处。

第二十四条 医保服务协议争议调处按照相关规定办理。

第二十五条 本办法自2012年4月20日起施行。













国务院安全生产委员会


国务院安委会办公室关于河南省义煤集团巨源煤业有限公司“12·7”重大瓦斯爆炸事故的通报

安委办〔2010〕32号


各产煤省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会：

2010年12月7日15时35分，河南省义煤集团巨源煤业有限公司发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成26人遇难、12人受伤（其中2人重伤）。

该矿原为河南省三门峡市渑池县果园乡苏庄煤矿，设计生产能力6万吨/年,2006年开始技术改造，设计生产能力15万吨/年，属低瓦斯矿井。2010年2月，由义煤集团负责对该矿进行兼并重组，事故发生前处于隐患整改阶段。目前，该矿尚未取得煤炭生产许可证和安全生产许可证，部分矿领导未取得矿长资格证和矿长安全资格证。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，中央领导同志作出重要批示，要求一定要查清遇难人数，全力以赴组织救援，做好善后工作，查明事故原因，依法依规严肃处理。国家安全监管总局、国家煤矿安监局接到事故报告后，立即委派国家煤矿安监局负责同志率工作组赶赴事故现场，传达贯彻中央领导同志重要批示精神，协助指导地方全力抢险救援和调查处理工作。河南省人民政府负责同志率有关部门人员赶赴现场，成立了抢险救援指挥部，组织义煤集团、三门峡市救护队等救援力量开展事故抢险救援工作。

根据初步掌握的情况分析：这起事故是由于该矿在越界的南区打开密闭非法组织生产时，积聚的瓦斯遇明火引起瓦斯爆炸。这起事故暴露出以下突出问题：

一是非法违法组织生产。按照河南省有关规定，该矿应在隐患整改完成后再进行技术改造，技改完成后方能进行生产活动，但该矿置政府法令于不顾，擅自打开密闭，非法组织生产，且存在长期非法越界盗采的问题。

二是弄虚作假，隐瞒矿井和事故真实情况。该矿在重组过程中，隐瞒真实情况，图纸与实际不符，蓄意非法生产。事故发生后，伪造事故发生时间，组织藏匿遇难人员，编造虚假入井人数和名单，教唆调度员、灯房管理员等屡次谎报下井人数，给抢险救援工作造成很大困难。

三是现场管理极其混乱。事故当班入井人数严重超员；实行包工队劳动组织管理方式，以包代管；工人未经培训即下井作业；采用明令禁止的高落式采煤法，违规采用编织袋用作局部通风机风筒，瓦斯超限作业，副矿长该带班而未带班下井等。

四是非法购买、使用火工品。该矿非法购买、使用火工品，事故发生后即组织人员运往井上并藏匿。

五是未实现实质性兼并重组。实施兼并重组的股本资金和管理人员没有真正到位，未能对该矿进行有效控制管理。原有小煤矿的运行模式没有改变，管理制度尚未健全，在隐患整改的幌子下，擅自非法组织生产。

六是安全生产主体责任不落实、安全监管不到位。义煤集团选派的矿领导未履职尽责；地方政府安全监管不到位，派驻的驻矿人员严重失职渎职，未制止超员下井、非法组织生产。

这起事故给人民群众生命财产造成重大损失，是一起十分典型的因非法违法生产经营行为导致的重大责任事故，性质非常恶劣，教训十分深刻。依据有关规定，我办已将这起事故的查处列入国务院安委会挂牌督办的重大事故范围，事故严肃查处后，将及时向社会公开处理结果。

为认真贯彻落实中央领导同志重要批示精神，深入落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）各项重要部署，深刻吸取事故教训，举一反三，进一步加强煤矿安全生产工作，有效防范和坚决遏制煤矿重特大事故的发生，特通报各地并提出以下要求：

一、严厉打击非法违法生产经营建设行为。各地要切实按照国家有关部署，严厉打击非法违法生产经营建设行为，组织有关部门开展联合执法，以煤矿事故多发区域、整合技改和兼并重组任务繁重区域、建设项目集中区域为重点，坚决依法查处非法违法生产建设矿井。对有非法违法生产经营建设行为、抗拒监管、冒险蛮干的企业，要充分利用行政、经济和法律手段，严肃处罚，及时曝光，该关闭的要依法坚决关闭；对触犯刑律的责任人，要移交司法机关依法追究其刑事责任。对开展打击非法违法生产经营建设行为工作不力的有关部门和责任人，要依法依规给予严肃处理。

二、加强对兼并重组煤矿的安全监管。各地要充分认识兼并重组工作的艰巨性和复杂性，全面督促落实企业安全生产主体责任，明确安全监管责任，健全机构，完善制度，规范程序，不能出现“一个企业，两种制度”，做到真兼并、真投入、真管理，杜绝形式上的兼并重组和实质运行“两张皮”现象，扎实有效地做好煤矿兼并重组的各项工作。各兼并重组主体企业一定要深刻吸取这起事故的教训，认真抓好兼并重组过程中的每一个环节，坚决淘汰落后生产工艺、作业方式，坚决禁止盲目决策、盲目开工，坚决取缔以包代管、层层转包，坚决杜绝重组期间组织生产现象，切实推动煤矿兼并重组工作有序、安全、顺利进行。

三、严格落实煤矿领导带班下井、入井考勤和培训合格上岗制度。各地要严格执行《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》（国家安全监管总局令第33号），做到煤矿带班领导与工人同时下井、同时升井，并在井下交接班，切实把煤矿领导带班下井制度不折不扣地落实到位。要严格执行煤矿出入井考勤制度，做到记录齐全，确保入井人数准确无误。煤矿兼并重组企业要重新组建职工队伍，严格执行培训考核、录用、持证上岗制度。对制度不落实、执行不严格的煤矿要严肃处理。

四、严厉打击瞒报事故行为。各地要按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，严肃认真查处事故相关责任人；对非法违法生产导致事故的煤矿，要依法严惩，一律按上限处罚；对瞒报、谎报事故和事故后逃匿、弄虚作假等性质恶劣、触犯刑律的有关人员，要及时移送司法机关依法追究其刑事责任。事故处理情况要及时公开，接受社会监督。

五、全力做好今冬明春煤矿安全生产工作。岁尾年初是煤炭生产的高峰期和煤炭消费的旺盛期，也是事故易发期，各地务必要高度重视，认真贯彻全国煤矿瓦斯防治工作电视电话会议精神，进一步增强做好煤矿安全生产工作的责任感、紧迫感，始终把加强安全生产、遏制重特大事故摆在各项工作的首位。要加强组织领导，全面开展安全生产大检查和综合督查，进一步加强安全监管、落实责任，强化预防、消除隐患，坚决防止因赶进度、抢工期、要产量、追效益而忽视安全生产，集中精力抓好今冬明春煤矿安全生产工作。

请迅速将本通报精神传达至辖区内所有煤矿企业，并督促抓好贯彻落实。

国务院安全生产委员会办公室

二○一○年十二月十六日